Порушення статевої диференціації
Порушення статевої диференціації є складною медико-соціальною проблемою. Гендерні норми, ролі та відносини можуть впливати на стан здоров’я людини, порушувати репродуктивну функцію. Якщо окремі особи не вписуються в систему гендерних норм, вони можуть стикатися зі стигматизацією і соціальною ізоляцією, Тому у суспільстві важливим є усвідомлення існування осіб, які не вписуються у бінарну систему категорій чоловічої та жіночої статей, генетичне підґрунтя такого феномену.
Процеси диференціювання ознак статі пов’язані з ембріональним розвитком. Первинні зародкові клітини виникають у ембріона на 3-ому тижні ембріогенезу в ектодермі жовточного мішка, потім мігрують в статеву складку, де і приймають участь в утворенні недиференційованої гонади, яка здатна розвиватися в двох напрямках і тому ще називається індиферентною. Подальша диференціація зачатків у статеві залози здійснюється в період з 4-ого по 12-й тиждень внутрішньоутробного розвитку і повністю залежить від другої статевої хромосоми. Присутність в каріотипі У-хромосоми обумовлює розвиток первинних статевих клітин в напрямку чоловічої статі, тобто формуються сперматоцити і відповідні статеві органи. При відсутності Y-хромосоми розвиток іде за жіночим шляхом. При нормальному каріотипі 46, ХУ розвиток чоловічої статі починається з моменту включення гену TDF (testis-determining factor) - фактору розвитку сім’яників, який діє як перемикач, що направляє розвиток по чоловічому шляху. У визначенні статевої приналежності залучені і інші гени, розташовані в Y-хромосомі. Ген TDF сприяє формуванню з медулярної тканини типових сім’яників. Вторинна детермінація статі обумовлена гормонами, які виробляються в статевих залозах, а також певними генами, які відповідають за синтез цих гормонів.
Будь-які пошкодження на цьому етапі можуть призвести до порушення статевого розвитку народженої дитини. При хромосомних перебудовах в результаті мутацій можуть з’явитися XY-жінки або XX-чоловіки з різними порушеннями розвитку статевих органів. Порушення статевої диференціації (ПСД) - це комплекс медичних станів, для яких характерним є неузгодженість між генетичною, гонадною та фенотиповою статтю людини. Гонадна стать визначається групою детермінуючих чинників та формується приблизно на 7-му тижні внутрішньоутробного розвитку у ембріона чоловічої статі та на 8-9-му тижні у ембріона жіночої статі. Гормональна стать залежить від типу гонади і спектру гормонів, які вона продукує. Фенотипова (соматична) стать формується до 20- го тижня гестації під впливом статевих гормонів і визначається у новонароджених за будовою зовнішніх статевих органів, а починаючи з пубертатного періоду - також за особливостями вторинних статевих ознак. Психічна стать формується до 2-3 років. ПСД може діагностуватись в будь-якому віці, але частіше - при народженні чи в період статевого дозрівання. Клінічно розрізняють дві форми: з аномальною будовою зовнішніх статевих органів та без такої аномалії. Громадянська стать при реєстрації новонародженої дитини визначається за фенотиповою, тобто за зовнішніми статевими органами дитини при народженні. Саме вона у дітей із ПСД потребує всебічного обстеження.
Соціальна стать визначає статево-рольову поведінку та формується в пубертатному віці. Порушення психічного, соціального і громадянського рівнів визначення статі стосуються відхилень у статевій орієнтації і статевій самосвідомості. Прикладом порушень психологічної статі є транссексуалізм, який проявляється інверсією статевої ідентичності, відхиленні своєї статі, психосоціальною дезадаптацією і відповідною поведінкою.
ПСД є одним із найскладніших для діагностики та реабілітації явищ. Порушення можуть бути обумовлені генетичними, біологічними та екологічними чинниками, які впливають на формування статевих органів і гендерну ідентичність. На думку експертів, від 0,05 до 1,7% населення народжується з ознаками ПСД. Однією з причин є вроджена дисфункція кори надниркових залоз - група захворювань, що мають аутосомно-рецесивний тип успадкування і виникають унаслідок дефектів різних ферментів, які беруть участь в утворенні гормонів надниркових залоз. Неонатальний скринінг цієї патології проводитися усім новонародженим відповідно до наказу №2142 МОЗ України від 01 жовтня 2021 року «Про забезпечення розширеного неонатального скринінгу в Україні». Рання діагностика обумовлює успішність лікування.
При підозрі на ПСД пацієнти потребують своєчасної допомоги мультидисциплінарної команди лікарів, насамперед генетиків та ендокринологів, а також урологів, гінекологів; підтримки психологів, соціальних працівників та інших спеціалістів для забезпечення комплексного підходу до лікування та психосоціальної підтримки пацієнтів та їхніх родин. Верифікація діагнозу ПСД включає дослідження каріотипу, молекулярно-генетичну діагностику, гормональне, функціональне та інше обстеження. Етично обґрунтований підхід до лікування ПСД є важливим завданням для подолання проблеми та поліпшення якості життя пацієнтів.
На базі Медико-генетичного центру Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» МОЗ України започаткований реєстр дітей із ПСД. Критеріями залучення в реєстр є неправильна або невизначена будова зовнішніх статевих органів та/або невідповідність гонадної статі хромосомній. Цей реєстр поєднано з реєстром хворих Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України. База даних містить інформацію про 682 хворих, зокрема з хромосомним ПСД - 357 (52,3 %) дітей, з них 303 пацієнти із синдромом Тернера, із 46, ХY ПСД - 119 (17,5 %), із 46, ХХ ПСД - 206 (30,2 %), із них 185 дітей із ПСД унаслідок вродженої гіперплазії надниркових залоз