Про нутрітивну підтримку при онкологічних захворюваннях у дітей
15 лютого в світі відмічається Міжнародний день онкохворих дітей. Напередодні дати, значимої в нашій країні для багатьох сімей з хворими дітьми, наказом МОЗ України від 30 січня 2025 року №176 затверджено Стандарт медичної допомоги «Нутрітивна підтримка при онкологічних захворюваннях у дітей». Онкологічні захворювання і методи їх лікування можуть в значній мірі впливати на обмін речовин і призводити до виснаження і ослаблення організму, тому харчування має особливе значення у лікуванні дітей з цією патологією. Новий Стандарт не стосується певної специфічної нозологічної форми, а представляє сучасні рекомендації щодо лікувального харчування пацієнтів дитячого віку з онкологічними захворюваннями.
Мальнутриція – це гострий або хронічний стан недостатнього харчування, який є наслідком порушення надходження або засвоєння харчових речовин, що призводить до зменшення частки безжирової тканини, порушення фізичного розвитку, імунітету, якості життя. Значущість мальнутриції на сьогодні дещо недооцінюється у онкологічній практиці. Проте, запорукою успішного ведення мальнутриції є її вчасне виявлення, оцінка тяжкості та адекватна корекція, яка підбирається індивідуально з урахуванням основного захворювання пацієнта, тяжкості мальнутриції, можливостей споживання їжі, наявності потреби тривалого введення поживних речовин альтернативними шляхами, супутніх патологічних станів.
Скринінг нутритивного ризику має на меті вчасне розпізнавання пацієнтів групи високого ризику розвитку мальнутриції з метою забезпечення допомогою у першу чергу тих, хто найбільше її потребує. Шкала STAMP дозволяє підрахувати нутрітивний ризик пацієнта за сумою балів оцінки калорійності споживаного раціону, відношення маси тіла до зросту дитини. Чотири і більше балів свідчать про високий нутрітивний ризик, 2-3 – середній, 0-1 – низький. Шкала оцінки нутритивного ризику SCAN виявляє динаміку нутрітивного ризику, а отримані бали – свідчать про необхідність своєчасного прийняття відповідних рішень. За наявності трьох і більше балів призначається консультація дієтолога через ризик розвитку мальнутриції. Діагностика мальнутриції ґрунтується на оцінці антропометричних показників, даних клінічного обстеження і результатів лабораторного та інструментального обстеження. Раціон пацієнта оцінюється ретроспективними або проспективними методами. Зручним і швидким способом визначення індексу маси тіла у дітей та підлітків є калькулятор (https://znaimo.gov.ua/bmi-calculator).
Якщо дитина здатна споживати самостійно фізіологічним шляхом адекватну кількість енергії і макронутрієнтів, визначається кількість кілокалорій, білків, жирів і вуглеводів, що споживаються на момент оцінки, вираховується дефіцит, який надалі компенсується звичайною їжею, готовими до вживання напоями або сумішами для клінічного харчування, або ж комбінацією першого і другого виду додаткового харчування. Якщо дитина не здатна спожити необхідну кількість енергії і макронутрієнтів із звичайним раціоном і раціоном, збагаченим сумішами для клінічного харчування, або якщо, попри адекватне споживання, вона продовжує втрачати вагу, рекомендоване альтернативне ентеральне харчування: зондове, через стому або парентеральне. Харчування дітей першого року життя може бути проблематичним у зв’язку з необхідністю тривалого лікування, токсичного впливу препаратів, виникнення стоматиту. Введення прикорму у віці близько 17 тижнів може допомогти у формуванні необхідних навичок орального прийому їжі. Перехід від ентерального до орального харчування після повернення дитини додому повинен відбутися як тільки це стане можливим. Особливості вибору продуктів клінічного харчування для орального і ентерального харчування залежать від клінічної ситуації, функціонування шлунково-кишкового тракту, наявності порушень харчової толерантності та низки інших факторів. У Стандарті представлені рекомендовані добові енергетичні потреби для пацієнтів з різним рівнем нутрітивного ризику.
При кожному візиті дитини до лікаря загальної практики - сімейного лікаря / лікаря-педіатра та при кожній госпіталізації повинні регулярно оцінюватись такі антропометричні параметри, як індекс маси тіла до віку, вага до віку, довжина тіла/зріст до віку, обвід середини плеча до віку, товщина шкірної складки трицепса до віку; отримані показники – наноситись на графіки фізичного розвитку. Рекомендовано визначення у дитини рівня вітаміну D під час діагностування захворювання і далі – протягом лікування регулярно, з дотриманням певних інтервалів. Cаплементація вітаміном D протягом лікування здійснюється відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я. Пацієнти, які закінчили лікування 5 років тому і більше, повинні щорічно визначати рівень вітаміну D. Високі дози вітамінів і мінералів можуть взаємодіяти із терапевтичними засобами і бути потенційно небезпечними. Пацієнти з групи ризику виникнення зайвої маси тіла/ожиріння потребують регулярної консультації з питань харчування і фізичної активності. Будь-які дієти у дітей з онкологічними захворюваннями протипоказані, оскільки можуть призвести до тяжких нутритивних дефіцитів.
Для закладів охорони здоров’я, що надають медичну допомогу дітям з онкологічними захворюваннями, визначені індикатори якості медичної допомоги: по-перше, наявність клінічного маршруту лікування мальнутриції при онкологічних захворюваннях у дітей; по-друге, відсоток дітей з онкологічним захворюванням, у яких проведено оцінку нутритивного ризику при надходженні на лікування. Бажаний рівень значення першого індикатора: 2024 рік – 90%; 2025 рік та подальший період - 100%. Що стосується другого індикатора, його доцільно обраховувати окремо для лікарів, які надають первинну медичну допомогу, та для лікарів, які надають спеціалізовану медичну допомогу. Значення індикатора наводиться у відсотках.
У закладах охорони здоров’я, де надають медичну допомогу пацієнтам з мальнутрицією при онкологічних захворюваннях, розміщуються інформаційні матеріали стосовно її проявів, профілактики і факторів ризику.