Про артеріальна гіпертензія в похилому і старечому віці

Постарінні населення, збільшенні поширеності ожиріння обумовлюють безпрецедентне зростання захворюваності населення на артеріальну гіпертензію. Вік є найпотужнішим немодифікованим фактором ризику для більшості хронічних неінфекційних захворювань. З віком зростає кількість таких факторів. Останніми роками розроблено шкали ризику для людей старшого віку, але вони не здатні врахувати безліч додаткових чинників, таких як мультиморбідність і стареча немічність. Поєднання серцево-судинної патології з геріатричною симптоматикою ставить під питання первинну профілактику серцево-судинної патології в старечій популяції. У осіб старечого віку прогностичне значення щодо загальної і серцево- судинної смертності має величина не тільки підвищеного, а й зниженого артеріального тиску. 

Динаміка артеріального тиску протягом життя має різноспрямований характер. Починаючи з 20 років систолічний артеріальний тиск підвищується безперервно. Діастолічний до 55-60 років – не змінюється або дещо підвищується, а надалі знижується. Це призводить до зростання пульсового артеріального тиску. У 90% нормотензивних осіб віком 55 років у разі, якщо вони доживуть до 80–85 років, розвинеться артеріальна гіпертензія. Рівень тиску у зрілому - середньому віці визначає темп зростання надалі: чим він вищий, тим суттєвіше підвищується з віком. Урбанізований стиль життя через численні фактори ризику і обумовлене ними зростання жорсткості артеріальних судин сприяє розвитку артеріальної гіпертензії. У віковому проміжку до 50 років артеріальна гіпертензія у дорослих частіше реєструється у чоловіків, у старшому віці – у жінок. Кращими індикаторами ризику серцево-судинних захворювань в осіб старшого віку виявились систолічний та пульсовий артеріальний тиск, тоді як діастолічний - у молодих. Особи старшого віку з високим систолічним тиском мають більший ризик, якщо він поєднується з низьким діастолічним. У літніх людей це пов’язано з еластичністю судин. Маркером поганого здоров’я і підвищеного ризику смерті в осіб старечого віку є низькі значення діастолічного тиску, які поєднуються з низькими значеннями систолічного та пульсового тиску. Артеріальний тиск може знижуватися у літніх людей внаслідок супутніх захворювань, втрати маси тіла, дегідратації, вживання багатьох ліків. В таких випадках зниження тиску може бути маркером погіршення здоров’я, тоді як дещо підвищений артеріальний тиск – стати маркером доброго здоров’я. Ортостатична гіпотензія (падіння тиску у людини, коли вона встає або сідає) розглядається як загрозливий стан у літніх осіб, який є незалежним предиктором смерті від усіх причин. Частота зростає з віком, реєструється у 17% осіб у віковій групі 65-74 роки і 26% – понад 85 років.

Контроль артеріальної гіпертензії є головним у профілактиці серцево-судинних захворювань в старшому віці. Найбільше від медикаментозного лікування артеріальної гіпертензії виграють чоловіки, особи віком старше 70 років та з ускладненнями гіпертензії. Згідно з результатами великого дослідження Prospective Studies Collaboration, що охопило мільйон учасників, зменшення систолічного тиску на 20 мм рт.ст. асоціювалося зі зниженням відносного ризику смертності – 0,60 для ішемічної хвороби серця, 0,53 для серцевої недостатності, 0,55 для аневризми аорти і 0,50 для інсульту у віковій групі 70–79 років, в якій найбільша кількість летальних випадків. З віком потенція відносного ризика знижувалась.

Довгий час існували сумніви щодо ефективності й безпечності лікування пацієнтів віком понад 80 років, які були частково спростовані дослідженням HYVET: на 30% знизилась частота інсульту, на 39% – смерть від інсульту, на 21% – смерть від будь-якої причини, на 64% – частота серцевої недостатності, на 23% - серцево- судинна смертність. Оскільки метою було зниження систолічного артеріального тиску <150 мм рт. ст., надалі такий рівень тиску розглядався як цільовий для цієї вікової категорії пацієнтів. Наступні масштабні дослідження в різних країнах світу випробували менші цільові значення систолічного артеріального тиску від <140 до

<120 мм рт.ст. для пацієнтів 70-75 років. При цьому спостерігались менші фатальні та нефатальні серцево-судинні події та смертність від усіх причин, рідше відмічалась ортостатична гіпотензія. Водночас інтенсивне лікування поєднувалось з вищою частотою уражень нирок і гострої ниркової недостатності. В популяційному дослідженні Medicare Current Beneficiary Survey cohort, в осіб віком понад 70 років помірна та інтенсивна антигіпертензивна терапія збільшувала ризик падінь. Дослідження серед немічних осіб показали, що захворюваність та смертність були вищими у тих, хто отримував препарати для зниження артеріального тиску з цільовим значенням <130 мм рт.ст. Існує ймовірність зворотних причинно- наслідкових зв’язків у старих ослаблених осіб: вживання ліків для зниження артеріального тиску у такої категорії хворих можуть не тільки не покращити прогноз, а навпаки, погіршити його.

Вища частота гіпотензії, падінь і гострого ураження нирок у групі інтенсивного лікування ставить питання щодо реалізації геріатричних стратегій фармакотерапії, таких як початкова монотерапія, використання низьких доз, повільне титрування доз, частіший контроль, зокрема лабораторний. Одночасно обговорюється зниження цільового рівня артеріального тиску для пацієнтів з вираженою немічністю, деменцією, які пов’язані з короткою очікуваною тривалістю життя.

Глобальне значення артеріальної гіпертензії в старості визначається його причинною роллю в розвитку не тільки серцево-судинних хвороб, а й інших видів вік-асоційованої патології, зокрема нейродегенеративних захворювань мозку. Антигіпертензивна терапія в старості є найдієвішим інструментом профілактики серцевих захворювань, передчасної смерті, попереджує порушення когнітивних функцій з віком, розвиток старечої немічності. Водночас старечий вік і складний клінічний профіль літніх пацієнтів з геріатричними синдромами нівелюють значущість підвищеного артеріального тиску як фактору ризику.